Kegworthの飛行機墜落事故の調査

Kegworthの1989：起こるべくして起こった事故？

1989年1月8日に、ルーチン国内便092ロンドン·ヒースロー空港から北アイルランドのベルファストへの途中であった。それは、機械と人間のエラーの組み合わせは、災害につ​​ながった日、航空機が近くに着陸先に行われたブリティッシュ·ミッドランド航空ボーイング737-400が行った2回目の飛行であった。

イーストミッドランズ空港に着陸する準備をして、航空機（G-OBMEマークテール）が47人を殺害し、真剣に乗務員の7人のメンバーを含む、さらに74、負傷、Kegworthの、レスターシャー州の近くに高速道路M1の堤防の上に急落した。

事故の原因を要約するには、航空機事故報告書は、事故の原因は、ファンブレードが1番エンジンで破断した後にオペレーティング乗組員が第2エンジンをシャットダウンすることだった "と述べた。このエンジンは、その後のメジャーを受けた二次ファンの損傷に起因する推力損失電力は、土地への最終アプローチの間に増加された後に "（AAIB 1980、35）。これは非常に確かである、しかし、それは最終的に航空機が最終着陸フェーズ中に失敗する原因となったエラーの組み合わせ、機械的、手続き的及び認知であった。

その日のイベントを推定するためには、一連のイベントを調べることではなく、順番に各構成エラーまたは誤動作を勉強する必要があります。多くの場合、航空機の墜落の調査の場合と同様に、人間と操作ミスのシーケンスは、それは別のを超えて一つのイベントの慣性であるドミノ効果を生成する傾向がある致命的な結論（ジョブ、1996; 173）の結果。これらのイベントの年表は、クラッシュに至るまでの障害連鎖を分析するうえで、したがって、特に重要である。

G-OBMEはロンドン·ヒースロー空港とベルファストアルダーグローブ空港の間に実行ダブルシャトルに従事していた。旅の最初の脚は良好であった。シャトルの第2戦の間に航空機は12000フィートのフライトレベルに登るためのクリアランスを受信する前に約2分間、横ばい6000フィートに最初に登った。 7.58午後、クリアランスが35000フィートに登るために与えられました。航空機は、フライトレベル283を介して登ったように8.05午後の乗組員は激しい振動や火災の香りを経験しました。いいえ火災警告、視覚的または聴覚的には飛行甲板上の機器によって警告されませんでした。フライトデータレコーダの後のリプレイでは、一緒に常軌を逸したファンの回転速度、排気温度の上昇と低、可変燃料流量（AAIB、1980の兆候と、激しい振動が第1号（左）エンジンで発生したことを示した。 145）。

キャプテン·ハントは、飛行機の制御を取り、自動操縦を解除。彼は後にエンジンのインスツルメンテーションが彼誤動作のソースのいずれかの明確な指示を与えていないと主張した。彼はまた後で、彼は煙が彼に煙は実際には2番（右）エンジンから来ていたと信じるように導かれ、737の空調システムの彼の理解から、キャビンから前方に来ていたと思ったと述べた。したがって、このコマンドは第2エンジンを絞るために発行されました。この手順の結果として、航空機が16度を通して左にゆっくりロールが司令官は、ラダーまたはエルロンのいずれかのない是正の動きをしなかった。

司令官は後に第2エンジンのスロットルを減らすと臭いや煙の兆候を減少させ、彼は後に第2スロットルが閉じられた後で有意な振動が続いたことを思い出したと主張した。

エンジン火災であるように見えて第2エンジンをバック絞った後、ロンドンのAir Traffic Controlは、すぐに緊急事態を知らされました。四十三秒の振動の発症後の司令官は "それをシャットダウンする"副操縦士マクレランドを命じた。のシャットダウンまず役員で遅れていた彼らが上陸したいとした代替空港を求めロンドンのAir Traffic Controlからの無線メッセージに応答した。すぐにシャットダウンした後、第2エンジンBMAの操作は、航空機が東ミッドランド国際空港（40、AAIB、1980）にそらす要求された。

第2エンジンがシャットダウンされていたとすぐに、その第1エンジンでさらに、彼は正しい決断を下したことを司令官を納得させフライトデッキから消去され、煙のすべての証拠はなく、最低が誤動作しているの兆候を示さなかったと続けた低電力時と増加した燃料の流れとはいえ動作する。

乗客は煙のと "油"やキャビン内の "ゴム"に似て香りを知っていた。いくつかの乗客は左エンジンから火の証拠を見て、いくつかの客室乗務員が機内でNo.1エンジンからの火災と同様に明るい色の煙を見ました。

火災は、他のエンジンから発せされたことを示しているにもかかわらず、乗客も乗務員も、この事実に乗務員に警告した。これは、当時一般的な混乱に起因してパイロットが最終的に彼が何をしていたか知っていたことを信念と同盟している場合があります。

3000フィートのパワーの高さで8.20午後1番エンジンに増加した。航空機はその後、地上2000フィート（AGL）が低下すると15度がフラップに適用される着陸のために呼ばれる司令官でセンターラインに参加した後、2000フィートまで降下するためにクリアしました。 900フィートで1番エンジンからの電力の急激な減少があった。航空機がグライドパスの下に浸漬し、地上接近警報システム（GPWS）が鳴ったとして司令放送がキャビンのアドレスシステム上の "クラッシュランディングの準備を"。航空機は115ノットの速度で8.24時に地面を打った。

飛行機が次のように地面を打ったとき一生存者、ガレス·ジョーンズは、瞬間を説明する： "、身震い、大規模なモーター車の事故のように、クランチをクラッシュさせ、黒、私は緊急時のハッチで行われたがありました。" （BBC、1989）。

AAIBレポート（AAIB、1980; 35）1番エンジンの故障に的確に対応するために乗務員の失敗したときに集中し、次のような運用上のエラーを強調した。

1。エンジンの振動、騒音、火災の香りの組み合わせは、彼らの訓練と専門外であった。

2。彼らは途中で、それらの訓練に反していた方法で、初期のエンジンの問題に反応した。

3。彼らが戻って第2エンジンをスロットル前に、彼らは、エンジン計器のディスプレイに表示を同化しませんでした。

4。番号2のエンジンが戻って絞られたように、第1エンジンのサージングに関連付けられているノイズやジャダーは、彼らが正確に欠陥のあるエンジンを識別したことを彼らを説得し、中止した。

5。彼らは第1エンジンから発せられたと後方キャビン3客室乗務員を含めて、ボード上の多くの人が観察されたその炎を知らされていませんでした。

多くの事故報告書は、主な原因である（Johnson、1998）として人間の失敗を挙げる。
しかし、実際に故障した737のエンジンを決定するためにキャプテン·ハントできないことで明らかな失敗を見る前に、注意が故障してエンジン自体に描画する必要があります。故障の実際の原因は、それ自体が過度の振動による金属疲労の結果、壊れたタービンであった。

737から400までのモデルで使用されてアップグレードされたCFM56エンジンは、25000フィート以上の高電力設定で動作する振動の過剰な量の対象となった。これは既存のエンジンへのアップグレードだったので、エンジンがしかなく、実際の飛行条件下では、実験室でテストされていた。百737から400のがアースとエンジンがその後変更された周囲に、この事実は、その後発見された。 Kegworthのクラッシュ以来、すべて大幅に再設計されたターボファンエンジンは、実際の飛行条件下でテストする必要があります。おそらくその後、飛行092に不十分なテストCFM56エンジンが（; 132オーウェン、D. 2001） "起こるべくして起こった事故"だった可能性があります。

AAIBレポートには、エンジンの振動、騒音、火災の香りの組み合わせは、専門知識の飛行甲板の乗組員のエリア外であったと結論づけた。 （AAIB、1980）。これは、またはいくつかのパイロットから公正な評価と幸いにもこれまでのコマンドの間に煙と火の実際の効果を体験している副操縦士であるかもしれません。

なくなりシミュレータは緊急時の手順については、それは乗組員が徹底的に特定の航空機のバリアントを飛行に関わるユニークな手続きや技術要件に訓練されていない場合は特に、そのような手順がいかに貴重な疑問である列車を助けることができます。大幅に、092の運航乗務員は、振動計を含む主要な計装の精度にはほとんど信念を持っていた。

ニューカッスル大学のDrデニスBesnardは、B737のパイロットは反対の証拠を探している代わりに、人間はデータの整合性を過大評価する傾向があり、確証バイアスと呼ばれるものに巻き込まれた "と結論、Kegworthの飛行機墜落事故を分析した。人々は無意識のうちに、時には見落とすと"彼らは説明できないデータを無視して（Besnard D、2004; 117）。

ヨーク大学の研究チームとニューカッスル·アポン·タイン大学で調査したときに、 "確証バイアス"は、すなわち途方に暮れる、または矛盾するデータの量によって意識のオーバーロードは、クラッシュの主な原因として設立されました。人々は上特に危機の際に複雑な状況を簡素化する傾向があるとされていることの引数は両方とも十分に文書化Kegworthのエアクラッシュ（Besnard. D.、Greathead、G.、およびバクスター、G、2004; 117から119）の因果関係では重要な意味を持つ。

このバリアントのためのシミュレータは、その時点で英国に存在していないので具体的には、キャプテン·ハントは、新しいモデル737から400のトレーニングを受けていませんでした。以下の点を考慮した場合、これは驚くべき、重要なの両方です。船長は以前のボーイング737のモデルで空調システムの空気が右エンジンから取られた可能性があるので、右側のエンジンが、煙の臭いに起因する誤動作をされたと信じていた。

しかし、ボーイング737-400バリアントを皮切りに、ボーイング社は、両方のエンジンからの抽気を使用するようにシステムを再設計しました。キャプテン·ハントは間違ってエンジンをシャットダウンする彼の決定の重要な部分を形成した、この事実を知らなかったであろう。これは悲惨な証明になります。

初期のものは信頼性が低いと認識されて以来離れてオートスロットルが解除されたときに消え、煙の偶然から、パイロットはまた、振動の警告メーターの測定値を無視するのが癖になっている場合があります。 G-OBMEの乗組員は新しいものは、しかし、より信頼性のあったことに気づいていたように見えません。注目は、振動の問題ではなく、煙や火の匂いに、イベントがよく1月8日の夜（; 131から2オーウェン、2001）に非常に異なって蒸散している可能性がありますので、支払われている必要があります。

その後の研究では、批判的に（; 63スタントン、1994） "組織の失敗は、人間のエラーのために必要な前提条件を作成"と "組織の失敗はまたこれらのエラーの影響を悪化させる"と結論づけています。 Kegworthの飛行機墜落事故では、したがって、機械的な欠陥に起因する障害のシーケンスの結果であった。

エラーチェーンを複利不十分な飛行訓練によって強化さ運航乗務員の一部に加えて、認知エラーが発生しました。最後に、運航乗務員は、障害を示唆する情報は、航空機上で他のエンジンと同時に利用可能であったレイアウトにもかかわらずキャビンスタッフや乗客と相談することで、イベントの解釈を確認できませんでした。

参考文献

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